Vragen darmfunctie

 

Om de pagina uit te printen klik hier

 

 

ja
2 punten

niet hevig/niet altijd
1 punt

opmerkingen

aften in de mond

     

pijn in de tong

     

bloedend tandvlees

     

slikklachten

     

droge mond

     

vieze smaak mond

     

brandende maag

     

pijn na het eten

     

pijn bij lege maag

     

kan geen vet verdragen

     

opgezette buik

     

winderigheid

     

diarree

     

ongevormde ontlasting

     

ontlasting plakkerig

     

constipatie

     

bloed in ontlasting

     

gistende ontlasting

     

rottende ontlasting

     

onverteerd voedsel

     

voedsel allergieën

     

familie glutenintolerantie

     

als kind darmklachten

     

als kind astma, eczeem

     

ontbijt overslaan

     

lunch overslaan

     

tijdens werk eten

     

aambeien

     

opzettelijk braken

     

gewichtsproblemen

     

verslavingen

     

suikerbehoefte

     

afgenomen smaak/reuk

     

schimmelinfecties

     

wormpjes in ontlasting

     

reizen in tropen

     

acute diarree buitenland

     

anders

     

Totaal ……………..

Vragen: Inwendige toxische belasting pagina 2

 

ja
2 punten

niet hevig/niet altijd
1 punt

opmerkingen

ogen jeuken

     

ogen rood, geïrriteerd

     

oren jeuken

     

oren infecties

     

neus slijmvorming

     

hooikoorts

     

voorhoofdsholteontsteking

     

keel slijmvorming

     

keelpijn

     

hoesten

     

benauwdheid

     

jeuk huid

     

eczeem

     

huid allergie

      

schilvering huid/haar

     

haaruitval

     

gewrichtspijn

     

gewrichten stijf

     

spieren stijf/pijn

     

bursitis/tendinitis

     

overgevoelig voor luchtjes

     

vermoeid na bepaald eten

     

slaapproblemen

     

hoofdpijn

     

vermoeidheid

     

irritatie blaas

     

irritatie vagina

     

depressief

     

‘s nachts slecht zien

     

Totaal…………….. 

Darmaandoeningen
 

hoe vaak

wanneer

opmerkingen

chemotherapie

     

bestraling bekken

     

Crohn

     

Colitis ulcerosa

     

IBD

     

Vragen: pagina 3

stress

ja
2 punten

weinig / niet hevig
1 punt

opmerkingen

nieuwe baan / huis

     

scheiding

     

overlijden familie

     

perfectionisme

     

gevoel van mislukking

     

alles is te veel

     

schuld gevoel

     

zelfmoord gedachten

     

financiële problemen

     

werk meer dan 8 uur/dag

     

werk meer 5 dag/ week

     

 

toxische belasting

ja
2 punten

weinig
1 punt

opmerkingen

amalgaamvullingen

 

\

 

tandvlees verkleurd

     

gebruik van verf

     

,, lijm

     

,, landbouw gif

     

,, andere

     

NSAID’s

     

antibiotica

     

corticosteroïden

     

roken sigaretten

     

laxeermiddelen

     

anticonceptie

     

 

alcohol 

ja
2 punten

weinig/soms
1 punt

opmerkingen

sterke drank

     

> 2 per dag

     

’s morgens

     

elke dag

     

om te slapen

     

om moed te krijgen

     

wordt u agressief

     

liegt u erover

     

‘drugs’

     

in het verleden

     

maximaal 62 punten relevant 20 punten

Totaal…………

Totaal van 3 pagina’s …………

 

 

 

 

 

Pagina Top arrow